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医院管理---- 如何防范医疗纠纷

发布时间:2015年11月20日 云南昆明医疗纠纷律师  Tags: 医疗纠纷

 医院管理---- 如何防范医疗纠纷

        一、易发生医疗纠纷的人群:

      1、饮酒者,自控能力下降,容易发生争端, 个别人借酒发疯,制造事端。2、合并精神不正常者。3、有犯罪纪录,劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。4、穷人或经济拮据、无亲人照看、语言交流困难者。5、职工家属或熟人,擅自减化医疗程序,以致漏诊、误诊,留下纠纷的隐患。6、家属有学医的,熟悉医疗行业之中的瑕疵。 7、多系统多器官有病变或有潜在生命危险的人。8、吸毒人员,在急需毒品时,为了寻找毒品,制造事端。 9、车祸或打架斗殴者在出现费用问题时,易出现矛盾转移。10、家属有高级干部者,以势欺人。11、外地人开办的民营医院。12、部分珍贵儿童,治疗效果达不到家属要求的。13、其他(如地痞流氓)及部分当地人。
     二、易误诊而致医疗纠纷的疾病
   (1)心肌梗死或心率失常(2)脑出血(3)硬脑膜外血肿(4)刀刺损伤,创口小而深者(5)骨折(6)高危妊娠
     三、医疗事故及纠纷产生的原因:
     1、医护人员素质差:如对病员不负责任,态度生硬,缺乏同情心,病人诉病情时心不在焉,似听非听,或边看病边与旁人闲聊,甚至开玩笑,工作很不认真;危重病人事先没有向病人家属讲清楚,满口说“没事”“保证能治好”等,急诊抢救动作慢,“急惊风遇上慢郎中”;随意揭露病人隐私;解答问题不耐心,带情绪上班如:病人问“我这病严重吗”答“死不了”,如果此时处理不太令病人满意,心里就由信赖尊敬变为气愤与反感,产生对立情绪。
     2、医护人员工作中的失职:(如打错针,用错药,错开刀等)例1、患者,男,50岁,右前臂外伤3小时,X片检查后诊断:右尺骨上段粉碎性骨析伴桡骨头脱位,住院行右尺骨切开复位内固定+环状韧带修补术,术后石膏托固定,半月后二次拍片示桡骨头脱位,住一月出院,嘱6周后拆石膏托,11个月去该院复查:骨折不愈、桡骨头脱位。患者同意植骨+内固定术,不愿切桡骨头,术后石膏托固定。5个月后拆除内固定。半年后到外院检查:右尺骨骨折不愈,上尺桡关节脱位(陈旧性)。违规事实:1、首次手术、术后未能及时发现并有效处理桡骨头脱位2、第二次术后拆除内固定时间过早。鉴定结论:三级丁等事故,次要责任。例2、白挨手术刀,结石没治好。女性,23岁,右下腹痛6小时。白细胞升高。诊断:急性阑尾炎。手术治疗。术后仍右下腹痛反复发作。和术前一样,医生认为术后切口未好。没在意,出院后又右下腹痛和术前一样。妇科会诊(-)泌尿科会诊:右输尿管下段结石。家属提出1)阑尾切错2)术后一直腹痛为何一个月才诊结石3)术前为什么不用其他仪器检查,要求赔偿。
     3、技术原因:有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了;或者对某些罕见的疾病缺乏认识,尚不知其诊断方法以致于误诊;或对某些疾病的严重性认识不足,而未预见到病情会突然变化与死亡,因此未事先向家属作说明,家属缺乏思想上的准备,在这种情况下,病人突然死亡会引起医疗纠纷,应判为技术原因。例1、患者,女,32岁。因右下腹疼痛4天,1月11日到某院诊治,查:麦氏点(+),结肠充气(+),移动性浊音(-),拒绝住院。翌日病情加重再次来院B超;右卵巢囊肿,子宫肌瘤,盆腹腔积。行兰尾切除术+右附件切除术。术中见回盲部粪便潴留,右髂窝处有积液,腹膜可及结节,右卵巢4×3×3cm大小,实质性,质硬,快速切片为恶性肿瘤。行子宫全切术+附件切除术+大网膜切除术。术后诊断:急性兰尾炎,右卵巢恶性肿瘤。术后一周病理:兰尾一条,浆膜面见少量腺癌,中分化癌侵犯(胃肠),给予化疗,住20日患者因体质差要求出院休养,院方嘱咐进一步检查原发灶及后续治疗。2月14日到B院检查(肠镜)、手术诊断:右半结肠浸润溃疡型中分化腺癌。鉴定:四级事故,轻微责任例2、主诉:停经35天 B超:发现孕囊,未见原始心管搏动。医生说:无心搏,建议流产。用了有损胎儿的药,过3天到其他医院查B超有心管搏动。医生基本知识不懂,心管搏动一般要超过38天,下结论过早,要求赔偿。
     4、医护人员用语不当:例1、阑尾炎早期第一个医生诊断为“胃病”几小时后换另一医生看,假如说“这个病很明显,怎么会诊断错了”或者“你这个病早来的话就没有问题,现在己经晚了”诉者无意,听者有心,如术后有后遗症或术中意外等等,人为纠纷埋下;例2、子陪父看病,医生语言生硬,病人又不小心打碎口表,医患为赔偿问题发生争吵,子突然倒地。进而昏迷,医生主观认为“神经官能症”肌注“鲁米那”后测血压增高,考虑脑溢血可能,转院途中死亡,家属要求追究“气死”责任,属恶语伤人诱发。还有急救时说“氧气不够了;洗胃机坏了;用药不对”及在手术台上开玩笑等等,都有可能引起误解导致纠纷(全麻除外)。
    5、医务人员挑拨引起的纠纷如一中医科医生看一右下腹痛病人(阑尾手术切除)后说阑尾炎复发。家属要求医院给说法。
    6、意外情况:药物注射时病人由于过敏体质而发生意外;病人住院期间发生意外。如自杀。例2000年一慢支病人用秘方治疗(生青鱼胆口服)后急性肾衰,住院期间从10楼跳楼自杀。
    7、家属另有要求:实际医护人员无差错,家属借口说是差错,采取各种手段,提出各种不合理的要求,最终以要钱为目的。如某农药中毒病人120转诊到当地人民医院,正巧该病人急需使用的电梯坏了,最后抢救无效死亡,家属说电梯坏耽误抢救时间才死亡,闹事要求赔偿。
    8、行风不正引起的纠纷,如手术收“红包”、“帮你做完手术该请吃一顿了”等等,一旦愈后不理想,心理不平衡,就引起纠纷。例、一骨科病人到某人民医院看病,医生说在我们医院手术费用很高,我介绍你到某乡镇医院手术,仍是我主刀,可以节约很多钱,家属听话,给主刀很厚红包,结果手术失败,家属闹事,通报批评。
    9、责任心不强,服务不到位:病情观察不仔细,操作不熟练,主动关心不够,一旦病情发生变化,回忆起入院后医务人员对他的冷言冷语就要追究责任。具体表现为 1)交接班草率:如新生儿在暖气旁取暖,护士说本班没事,接班护士由于没有巡视,最后给烘干;还有高压氧舱关病人等。2)当班失职:如斜疝嵌顿入院手法复位未成功,以后没有及时采取措施,值班医生去睡觉,没有再观察病人病情变化,导致肠坏死,中毒休克死亡。3)擅离职守急诊抢救时也许病人来时就死亡。家属说没有医务人员抢救才死亡4)查体不细心,骨折被漏诊例、一摔伤病人在当地医院拍片诊断左股骨上1/3骨折。转三甲医院治疗该医院按以上诊断收住。进行“左股骨干骨折内固定术”术后2周X线对线对位好,4周后出院。术后2月下床活动受限,再次X线:骨折处愈合良好。体检发现左髋关节屈伸受限,左下肢短于右下肢7cm。X线诊断:右股骨颈陈旧性骨折畸形愈合,教训医生疏忽大意,查体不细心,片面掌握病情,对病人没有全面检查,,以及到院后又没有再拍X线,导致漏诊。最后病人再次做股骨头置换术才能恢复正常生活,共赔偿医疗费48万元。(今日说法);5)只开化验不看结果(1)化验血糖高,不看结果,用激素/葡萄糖后导致昏迷(2)化验血钾低,用激素,发现及时,激素可致低钾。6)还有不做检查冒然开刀,违反操作规范,难保医疗安全。如痔科术前不做常规检查,术后大出血来闹,后来尸体解剖知病人为慢性白血病。
    10、因病历记录缺陷引起的医疗纠纷:如随意写病历;或有处理没有记录或处理与记录不符合,或术前无检查无签字,冒然手术,或术前交代不全面,家属秋后算帐,或病历记录中失真、措词不当或文理不通引发医疗事故或争议。例1、去年杭州“1818黄金眼”暴光萧山某医院妇科几个病人病历内容相同、治疗一样;有的病历没有记录但有治疗。例2、胆囊结石合并胆囊炎住院手术病人,CT报告胆囊结石合并胆囊炎,术中也证实术前诊断,术后结石给病人,没有病程记录及家属签字,胆囊送检,出院临床诊断与病理诊断不符合。例3、某医院接生一男婴,重症肺炎转他院抢救治疗,二周后死亡。病程记录记载新生儿出生体重2800克,出生证记载3500克,病房记录4000克。一个新生儿出生1天3个体重记录,不能不引起家属的疑问。例4、一鼻梁外伤病人当时鼻X线未见骨折,通知3天复查,有摄片仍未见骨折,换另一家医院,副鼻窦CT无骨折征象,但门诊病历诊断为鼻骨骨折,凭病历记录找到第一家医院要求给说法,冒然下结论。例 5、查体发现有皮肤淤斑,病历未记录,用有损凝血机制的药物,到第二家医院医生考虑为前一家医院药物引起的出血。
     11、涂改病例医院判赔18万例、去年一月二十五日,癌症患者叶某,因腹痛到当地县人民医院就诊,7天后死亡,事后家属发现医院对病历记录进行多处涂改和添加,要求赔偿28万余元。案中医院涂改病历,无法提供真实病历,而病历作为医疗事故技术鉴定的主要依据,因存在涂改而导致鉴定不能正常进行,认定医院未能完成其举证责任。判医院赔偿死者家属医疗费、丧葬费等18万余元。(报刊文摘)
     12、有抢救无记录有谈话无记录,术中更改治疗方案,需要与病人再谈,就是有谈话,但无记录及签名,病人术后可说术中麻醉状态,记不清说过什么。例1、一病人外科以急性阑尾炎收住入院,持续性高热,积极做术前准备,输液一小时后死亡,死亡诊断:心源性猝死,抢救时用心电监护,看见心电图异常,未把心电图打出来。举证时无依据。例2:女,29岁,“子宫肌瘤”在某二级医院行子宫次全切除术,术中发现患者为冰冻样骨盆,无法顺利分离,同时双侧卵巢有囊肿,分离时破裂,有巧克力样液体流出,切除卵巢。一周后出院。术后患者有多种症状,家庭不和,多方诊治疗效差。一年后状告医院。理由: 1、手术失误,错误切除了卵巢2、切除了卵巢隐瞒不告知。告知的内容: 1、术前患者签字,同意手术(子宫次全切除)2、术后切除子宫、卵巢后告知家属,有病历记录,无家属签字3、出院时诊断为子宫肌瘤切除术,一月门诊复查。鉴定结果:三级乙等事故,次要责任
     13、违反规章制度引起的医疗纠纷. 1)医疗质量管理松懈,如利益驱动,不顾技术条件和设备限制,滞留病人为院科创收,顾面子不会诊,不转院,不转科,不及时收入院,坚持门诊治疗延误治疗机会。如右下腹痛行化脓性阑尾炎切除手术,术中发现腹腔食物残渣,想到有胃穿孔,怕丢面子,又怕家属知道追究责任,自作主张切阑尾关腹,术后三天死亡(中毒休克)家属提出阑尾手术怎会死人要求尸解。2)缺乏严谨的工作态度:手术治疗时与他人聊天心不在焉,注意力不集中。工作不认真。3)医疗保护意识淡薄:如手术台上讲“器械不好使”等,特别是局麻病人意识清晰,听在耳朵,记在心里,如术后不理想,回想起。。。。。4)医患沟通不够如做某某治疗前未征求家属同意(人流、引产等)。去年12月4号浙江经视频道报道,妇科诊治过程中由于沟通不到位说违反消费者权益保护法。
     14、超范围执业某医院内科医生看蛇咬伤,给予输液及口服蛇药片,未切开排毒,后来病人死于急性肾衰。家属闹事理由1、内科为何看外科2、处理不到位,要求赔偿。
     15、其他因素去年杭州暴光十家大医院记者用茶水替代尿化验,检测结果不正常;仪器设备出现意外:如微波烫伤阴道;要求配药:例房颤病人自行服用胺碘酮几个月,医生要求做心电图,不同意,心电图报告三度房室传导阻滞,这样的病人另可不开药,拒做签名。
     四、门诊投诉原因分析
   (1)长时间候诊会让病人产生焦急,情绪易怒。(2)多次复诊,部分病人因不理解而认为医生医术不高,或服务态度不好等而产生误会,甚至产生纠纷、投诉。(3)一些复诊病人就诊时与医生热情交谈易让部分初诊病人误解为是医生的熟人、亲人或朋友,由此产生各种误会,发生医患、患患之间的纠纷,以致投诉医院。(4)患者人群中知识结构的差异,给医生在做健康教育宣传、解释工作中带来困难,特别是医学专业知识科普宣传还不够广泛深入,人们因缺乏有关知识易与医生思维发生分歧而产生纠纷、投诉。
    五、医疗事故及纠纷的防范
    1、实施科学管理(系统化、制度化、标准化、规范化、科学化)树立医疗安全第一的思想。
    2、实施以“病人为中心”的管理(提高医务人员修养,注重病人的心理需求)。
    3、建立健全规章制度狠抓三个落实即技术岗位责任制的落实,各项规章制度的落实和各项技术操作常规的落实。如门诊急诊的岗位责任制、首诊负责制、三级医师查房制、术前病例讨论制度、护理工作中的“三查七对”及注射室、处置室、手术室的消毒隔离制度等。减少甚至杜绝工作不认真和违章操作等现象。尤急诊抢救时只能一人指挥,如有分歧个别交流,不要当着家属的面说三道四。
    4、加强医疗文件管理如:书写不及时过于简单,重点不突出,病情讲不清,症状说不明。错字连篇,字迹潦草,用词不当,缺少上级医生指示,辅助检查不看不分析等。要做到(1)简明、扼要、全面地询问病史,减少遗漏、重复,避免病人不信任及厌烦情绪,使自己在病人中树立威信(2)病历字迹要清楚,内容全,有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录(3)接诊时间、抢救时间要写清,按严格规定时间完成各项工作,并做到首诊、首问负责制(4)患者有生命危险、需要住院或留院观察的,要告知疾病的风险、住院的好处,介绍可供选择的治疗方法,治疗方法的利弊,向家属或患者交代后,仍拒绝住院或观察的,要由患者或家属签字(5)诊断要经得起推敲,要有回旋的余地,以避免误导其他医务人员(6)诊断或处理存在疑问、有异议时,应及时申请会诊(7)要向患者交代清楚需要注意的事项,特殊项目除在门诊病历写清(如骨折复位、固定后的注意事项、复查时间等)、交代清外,还要由医院留档备查(8)危重病人做CT、拍片、化验,要有医务人员跟随,以防不测(9)根据患者的经济条件,选择适当的检查、治疗方案,避免诊疗过度。但对于必需的检查及治疗项目必须写清、并交代清其必要性(10)合理应用抗生素及其他药物。告诉患者用药中可能出现的不良反应,做到处方药在医生指导下应用(11)不在患者面前评判兄弟科室工作,不对兄弟科室工作品头论足(12)尊重患者隐私权,特殊部位的检查要注意无关人员的回避问题。强化服务观念(急诊、体检、手术、查房、门诊五个环节为重点)
    5、谨慎服务如履薄冰,如临深渊(注意言行举止尤检查时,诊疗时,手术麻醉时,重症抢救时,及社会名流)仔细做好病情介绍,圆满答复提问,科学解释,交代预后要清楚,言语要动情(晓之以理,动之以情),术前谈话要认真,签字手续要认真。
    6、强化非医疗服务的观念,如扶老年人。轮椅送病人
    7、强化廉洁服务的观念,如拒收红包等。
    8、加强职业道德教育严禁说大话说空话。打保票
    9、了解患者的需求和心理反应转变服务模式(知己知彼,百战不殆)
   10、关心病人家属(换位思考)有时家属期望值太高。
   11、尊重病人的知情同意权常听到“治不了,你怎么不早说”“你是医生还是我是医生,你会治来找我干什么”。

   12、加强医患沟通:如群众威信较高的老医生,就是误诊误治,病人及家属会认为“连他都治不了就该死”说明高超的医技和沟通技巧赢得患者信任的重要性。

   13、一视同仁,平等对待,不要因为是本院职工或家属,熟人不好意思做各种检查,该做的一定要做,不做记入病程录,请签字为证。

   14、一旦发生医疗纠纷,保管有关原始材料,严禁涂改,伪造,销毁病历资料等,因输液输血注射服药等引起不良后果的要对现场实物暂时封存保留,以备检查,凡与其不相干的部门科室人员不要参与解释及处理,但要帮助其尽快离开公共场所,并尽快报告院长,当事人员不要与患者争执,不要影响正常诊疗秩序,引导患者至行政办公楼纠纷调解办公室(或者离营业用地远点的地方),组织相关人员进行处理。



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